Phát hiện nhiều vụ gian lận, trục lợi BHYT

Theo BHXH Việt Nam, gần đây, cơ quan chức năng phát hiện, xử lý nhiều vụ án về gian lận, trục lợi BHYT. Một số cơ sở KCB trục lợi BHYT bằng việc quyết toán công khám, tiền thuốc, dịch vụ kỹ thuật… từ thẻ BHYT của người mua giấy chứng nhận KCB. Cụ thể là một số phòng khám đa khoa trên địa bàn TP Biên Hòa (Đồng Nai) ghi khống 170 nghìn giấy xác nhận bệnh, giấy khám sức khỏe để bán cho người lao động và lập hồ sơ để được quyết toán tiền BHYT. Trạm trưởng Trạm Y tế phường Đồng Văn, thị xã Duy Tiên (Hà Nam) khám, viết giấy nghỉ ốm cho hơn 6 nghìn người rồi tự lập hồ sơ thanh toán hơn 100 triệu đồng tiền BHYT.

Người dân có thẻ BHYT đến khám bệnh tại Bệnh viện Phổi Bắc Giang.

Tại Bắc Giang, quá trình điều tra, xác minh dấu hiệu vi phạm liên quan đến hoạt động KCB của Công ty cổ phần Y dược LanQ, ngõ 26, đường Á Lữ, phường Trần Phú (TP Bắc Giang), lực lượng chức năng xác định, Công ty thường xuyên "gom" rồi bố trí xe đón bệnh nhân từ các tỉnh lân cận như: Vĩnh Phúc, Thái Nguyên… về khám. Trong đó có không ít trường hợp khám 10-20 lần/năm với chẩn đoán bệnh tương tự nhau như: Thoái hóa đa khớp, viêm đại tràng, suy nhược thần kinh, đau nhức vai gáy. 

Liên quan đến vấn đề trục lợi BHYT, BHXH, trước đó, Cơ quan Cảnh sát điều tra Công an huyện Hiệp Hòa khởi tố, điều tra 15 đối tượng về hành vi làm giả tài liệu và sử dụng tài liệu giả xảy ra tại Trung tâm Y tế huyện Hiệp Hòa. Cơ quan Cảnh sát điều tra Công an huyện Lạng Giang đang thụ lý, điều tra vụ gian lận BHXH, bảo hiểm thất nghiệp tại một hợp tác xã trên địa bàn.

Thông tin từ BHXH tỉnh, quá trình kiểm tra hoạt động KCB BHYT, cơ quan này phát hiện một số cơ sở ghi thêm chẩn đoán bệnh để chỉ định sử dụng thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh. Có cơ sở thống kê, đề nghị thanh toán nhiều hơn số lượng thuốc thực tế sử dụng; sử dụng thuốc không phù hợp với chẩn đoán bệnh; tổ chức gom người có thẻ BHYT để cung ứng dịch vụ y tế không cần thiết. 

Có người sử dụng thẻ BHYT KCB nhiều lần để lấy thuốc. Như anh N.V.Q, phường Trần Phú (TP Bắc Giang) sử dụng thẻ BHYT khám 2 lần/tháng trong 11 tháng liên tiếp với tổng chi phí khám, cấp thuốc được BHYT chi trả 9,5 triệu đồng... Liên quan đến những trường hợp này, cơ quan chức năng đang xác minh để làm rõ hành vi trục lợi quỹ BHYT.

Kiểm soát chặt, xử lý nghiêm vi phạm

Toàn tỉnh hiện có 55 cơ sở ký hợp đồng KCB BHYT, trong đó có 21 cơ sở công lập, còn lại là đơn vị thuộc hệ thống y tế tư nhân. Tính đến hết tháng 9/2023, BHXH tỉnh thực hiện giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT cho 3,07 triệu lượt người với tổng chi phí gần 1,5 nghìn tỷ đồng (chiếm 82,3% dự toán giao), tăng gần 200 tỷ đồng so với cùng kỳ năm 2022. 

Cán bộ Trung tâm Y tế huyện Yên Dũng hướng dẫn người dân sử dụng căn cước công dân đăng ký khám, chữa bệnh.

Một số cơ sở chi KCB BHYT tăng so với dự kiến chi được giao như: Phòng khám Đa khoa chất lượng cao Tuệ Tâm tăng 222,66%, Bệnh viện Tâm thần Bắc Giang 126,78%, Bệnh viện Đa khoa Anh Quất 114,29%, Bệnh viện Đa khoa Bố Hạ tăng 112,34%... 

Bà Chu Thị Phượng, Trưởng Phòng Giám định BHYT (BHXH tỉnh) cho biết: “Tỷ lệ bao phủ BHYT cao, người dân ngày càng quan tâm đến việc chăm sóc sức khỏe nên số lượng người đến KCB tại các cơ sở tăng. Để tránh lợi dụng quỹ BHYT, BHXH tỉnh đã thông báo, làm việc với các cơ sở gia tăng chi phí KCB; tăng cường kiểm soát đối với những đơn vị gia tăng cao, kiên quyết từ chối thanh toán đối với những khoản không đúng quy định. Nếu phát hiện dấu hiệu trục lợi, BHXH tỉnh sẽ tổ chức thanh tra, kiểm tra, đồng thời đề nghị cơ quan điều tra vào cuộc”.

Việc lạm dụng hay cố tình gian lận, trục lợi BHYT nếu không được phát hiện, chấn chỉnh, xử lý sai phạm kịp thời dẫn đến nguy cơ mất khả năng cân đối quỹ; ảnh hưởng lớn đến việc thực hiện chính sách an sinh xã hội. Để tiếp tục thực hiện có hiệu quả chính sách BHYT, quản lý, sử dụng quỹ BHYT hiệu quả, ngày 15/10/2023, Ban cán sự Đảng UBND tỉnh ban hành Nghị quyết số 12-NQ/BCSĐ về phòng, chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. 

Cùng với sử dụng hợp lý, hiệu quả dự toán được giao, Nghị quyết yêu cầu các cơ quan, đơn vị, địa phương kịp thời phát hiện, xử lý nghiêm hành vi vi phạm, không để tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT xảy ra. Ngày 22/11/2023, UBND tỉnh có công văn chỉ đạo các cơ quan, đơn vị, địa phương tăng cường lãnh đạo thực hiện pháp luật về phòng, chống gian lận, trục lợi quỹ BHXH, BHYT.

Thực hiện chỉ đạo của UBND tỉnh, Sở Y tế yêu cầu các cơ sở KCB đẩy mạnh việc sử dụng căn cước công dân, ứng dụng VssID thay thế cho thẻ BHYT giấy để ngăn ngừa tình trạng mượn thẻ của người khác KCB; thường xuyên kiểm tra lịch sử KCB để phát hiện các trường hợp phát sinh nhiều lượt khám bất thường. Với trách nhiệm của mình, BHXH tỉnh siết chặt công tác giám định, kiểm soát chi phí KCB BHYT, từ chối thanh toán những khoản chi phí KCB không hợp lý. 

Cùng đó dự báo, đánh giá tình hình sử dụng quỹ BHYT tại các cơ sở KCB, kịp thời báo cáo UBND tỉnh những trường hợp chỉ định sử dụng thuốc, vật tư y tế, các dịch vụ kỹ thuật quá mức cần thiết hoặc chỉ định bệnh nhân điều trị nội trú không đúng quy định. Với các cơ sở có dấu hiệu lạm dụng, trục lợi quỹ, Sở Y tế, BHXH tạm dừng hoặc chấm dứt hợp đồng KCB BHYT, đồng thời chuyển hồ sơ cho Công an tỉnh điều tra, xử lý .

Bài, ảnh: Sỹ Quyết

“Nước rút” phát triển bảo hiểm xã hội tự nguyện

BẮC GIANG - Để phát triển số người tham gia bảo hiểm xã hội (BHXH) tự nguyện, thời gian qua, cơ quan chuyên môn, chính quyền các địa phương tích cực vào cuộc, đa dạng hình thức vận động, tuyên truyền. Đến nay, số người tham gia BHXH tự nguyện tăng, nhiều người được hưởng lương hưu.

Thống nhất giá dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng

Tại Thông tư 22/2023/TT-BYT mới, Bộ Y tế quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trong toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một số trường hợp, giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế gồm: Giá dịch vụ khám bệnh, hội chẩn; giá dịch vụ ngày giường bệnh; giá dịch vụ kỹ thuật, xét nghiệm; bổ sung ghi chú của một số dịch vụ kỹ thuật.

Những ai được nâng mức hưởng bảo hiểm y tế từ 80% lên 100%?

Cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) TP Hồ Chí Minh vừa có công văn hướng dẫn các đơn vị sử dụng lao động triển khai những quy định mới về bảo hiểm y tế (BHYT) theo Nghị định số 75/2023/NĐ-CP của Chính phủ.

Phát triển bảo hiểm y tế: Rà soát kỹ đối tượng, tăng tỷ lệ bao phủ

BẮC GIANG - Tỷ lệ người dân có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) tại huyện Sơn Động đạt hơn 99,9%. Nhờ vậy, người dân có thêm điều kiện chăm sóc sức khỏe, nâng cao chất lượng đời sống. 

Bảo hiểm y tế - “phao cứu sinh" của người nghèo

BẮC GIANG - Chi phí cho việc điều trị bệnh tật luôn là nỗi lo đối với người dân, đặc biệt là người có thu nhập thấp. Với người nghèo, cận nghèo, hoàn cảnh khó khăn, có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) được coi như có “phao cứu sinh” nếu không may đau ốm, mắc trọng bệnh.